Акционерное общество «Страховая компания «Чувашия-Мед»

8 800 250 02 26 | (8352)66-22-26

Горячая линия
(прием звонков: с 8:00 до 17:00)

 

8 800 770 09 55

Контакт-центр по вопросам ОМС
(прием звонков: круглосуточно)

баннер2
баннер1
баннер5
баннер3
баннер4

Опрос:  "Доступность и качество медицинской помощи":

Режим работы отдела ОМС:

ПН ВТ СР ЧТ ПТ

с 8.00 до 19.00

СБ

с 8.00 до 17.00

Схема проезда

Мониторинг прессы

ГлавнаяДМСПравила ДМC

Правила ДМC

 

ПРАВИЛА

ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

акционерного общества «Страховая компания «Чувашия-Мед»

(утверждены приказом генерального директора от 28.07.2016 г. № 97)

 

По настоящим Правилам добровольного медицинского страхования (в дальнейшем Правила) акционерное общество «Страховая компания «Чувашия - Мед» (далее  Страховщик) заключает с юридическими лицами, дееспособными физическими лицами, в т. ч. с индивидуальными предпринимателями (в дальнейшем – Страхователь), договоры добровольного медицинского страхования (в дальнейшем – Договор страхования), по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховых медицинских Программ, в пределах определенной договором страхования суммы (страховой суммы).

1. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

1.1. Субъектами добровольного медицинского страхования выступают Страховщик, Страхователь и застрахованные лица.

1.2. Страхователем признается юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со Страховщиком договор добровольного медицинского страхования.

1.3. Застрахованное лицо (далее – Застрахованный) – названное в договоре страхования физическое лицо, в пользу которого страхователем заключен договор страхования. В случае, если договор страхования заключен Страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности Застрахованного. Застрахованным, если иное не предусмотрено Договором страхования, может быть лицо в любом возрасте.

1.4. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических, онкологических диспансерах, имеющие тяжелые заболевания эндокринной системы, являющиеся инвалидами 1 или 2 групп, если договором страхования не предусмотрено иное. При заключении договора страхования в отношении этих категорий граждан не предусматривается лечение заболеваний, по поводу которого Застрахованный состоит на учете в соответствующем диспансере, а также заболеваний, связанных с причиной инвалидности или являющихся сопутствующими этим заболеваниям.

1.5. Субъектами (участниками) добровольного медицинского страхования могут выступать медицинские, аптечные, ассистанские, экспертные и иные организации, с которыми Страховщик вступает в договорные отношения с целью выполнения обязательств по договору страхования.

Для целей настоящих Правил:

- медицинскими организациями являются имеющие лицензии лечебно-профилактические, санаторно-курортные учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно;

- фармацевтическими организациями являются аптечные организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление и отпуск лекарственных средств в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ, имеющие лицензию на право осуществления фармацевтической деятельности.

К аптечным организациям относятся аптеки, аптечные пункты, аптечные магазины, аптечные киоски;

- к ассистанским организациям относятся юридические лица, осуществляющие сервисную поддержку программ добровольного медицинского страхования по поручению Страховщика;

- к экспертным организациям относятся юридические лица и индивидуальные предприниматели, предоставляющие Страховщику услуги экспертного или консультативного характера;

- к иным организациям относятся юридические лица и индивидуальные предприниматели (кроме фармацевтических), производящие и торгующие, в частности, изделиями медицинского назначения, лечебным питанием.

2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их.

3. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

3.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в медицинскую или аптечную организацию из числа предусмотренных Договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении, других несчастных случаях, при изменениях психосоматического состояния за получением медицин­ской (лечебной, диагностической, консультативной, реабилитационно-восстановительной, оздоровительной, профилактической, в том числе иммунопрофилактической, фармацевтической и др.) и иной (в том числе медико-социальной, медико-транспортной и др.) помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования;

Страховым случаем также признается обращение Застрахованного за получением медицинской помощи (медицинских услуг) в течение срока действия Договора страхования в соответствии со страховой программой в иные медицинские и/или аптечные организации, помимо предусмотренных Договором страхования (в том числе расположенные в других регионах РФ), если это обращение организовано и/или согласовано Страховщиком.

3.1.1. Страховщик имеет право не возмещать стоимость услуг, оказанных Застрахованно­му, если Застрахованный обратился в медицинскую организацию в связи:

- с получением травматического повреждения или ино­го расстройства здоровья, наступившего в результате совер­шения Застрахованным противоправного действия, находя­щегося в прямой причиной связи со страховым случаем;

- с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящим от Застрахованного;

- с умышленным причинением себе телесных повреж­дений;

- с покушением Застрахованного на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный  был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц.

3.1.2. Страховщик не оплачивает лечение Застрахован­ного, если:

- Застрахованным получены медицинские услуги, кото­рые не предусмотрены Договором и Программой страхования;

- Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских организациях, не предусмотренных Договором страхования, кроме случаев, когда такое обращение было согласовано и (или) организовано Страховщиком;

- Застрахованным получены медицинские и иные услуги, не назначенные лечащим врачом, либо не являющимися необходимыми с медицинской точкой зрения для диагностирования или лечения заболевания, а также приобретены лекарственные средства или средства ухода за больным без медицинских показаний. В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертами Страховщика на основании заключения медицинской организации. При несогласии Застрахованного с решением экспертов отказ Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ и Договором страхования.

3.2. Программа страхования определяет совокупность медицинских, сервисных, организационных услуг, направленных на удовлетворение потребности Застрахованного в получении страховой защиты и медицинской помощи при возникновении страхового случая.

3.3. Программами страхования (приложения №№ 1 – 9 к Правилам) могут быть предусмотрены обращения Застрахованного по медицинским показаниям в медицинские организации за первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощью, услугами по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению.

3.4. Договором страхования может быть предусмотрено оказание Застрахованному медицинской помощи в пределах любого набора Программ страхования, предлагаемых Страховщиком (согласно п. 3.3.) амбулаторно, стационарно, в условиях дневного стационара, вне медицинской организации.

Перечень программ страхования формируется по выбору Страхователя, согласованному со Страховщиком. Договор страхования может содержать различные страховые программы.

Страховая программа, являющаяся приложением к Договору страхования в связи с применением понижающих коэффициентов к страховым тарифным ставкам, может иметь текстовое изложение, отличное от текстового изложения программ, являющихся приложением к Правилам страхования.

4. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ, СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ,

ФОРМА И ПОРЯДОК ИХ УПЛАТЫ

4.1. Страховой суммой является определенная договором страхования денежная сумма, в пределах которой Страховщик обязуется при наступлении страхового случая (страховых случаев), в предусмотренном договором страхования порядке, произвести страховую выплату.

Страховая сумма или способ ее определения устанавливается Страховщиком по соглашению со Страхователем в договоре страхования.

В случае страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности (трудовых мигрантов) страховая сумма устанавливается в соответствии с Указанием Банка России, регулирующим страхование трудовых мигрантов от 13 сентября 2015 г. «О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности» (далее по тексту  Указание). При этом страховая сумма может устанавливаться в виде уменьшаемой страховой суммы, рассчитываемой как разность страховой суммы на начало срока действия договора добровольного медицинского страхования трудовых мигрантов и суммы страхового возмещения, осуществляемого Страховщиком в период действия данного договора по всем произошедшим страховым случаям (агрегатная сумма). Если агрегатная страховая сумма исчерпана полностью, обязательства Страховщика по договору добровольного медицинского страхования трудовых мигрантов считаются исполненными, договор прекращается.

4.2. Страхователь – юридическое лицо по согласованию со Страховщиком имеет право для всех Застрахованных лиц выбрать программу и установить одинаковую страховую сумму, или установить ее размер индивидуально для каждого Застрахованного.

При заключении Договора страхования по нескольким программам страхования страховая сумма устанавливается отдельно по каждой программе, Страховщик несет обязательства по оплате медицинских и иных услуг в пределах страховой суммы по каждой программе страхования. В период действия Договора страхования Страхователь по согласованию со Страховщиком вправе увеличить или уменьшить страховую сумму. Указанные изменения оформляются в письменном виде путем подписания соглашения к договору страхования с соответствующим перерасчетом страховой премии.

4.3. Под страховой премией понимается плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и сроки, установленные договором страхования. Часть страховой премии является страховым взносом. При определении размера страховой премии Страховщик вправе применять разработанные им тарифы (базовые тарифные ставки), определяющие премию, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом объекта страхования и характера страхового риска (Приложение № 9 к Правилам).

При заключении конкретного договора медицинского страхования Страховщик для определения степени страхового риска и учета особенностей страхования конкретного лица (лиц) вправе применять к базовым тарифным ставкам повышающие и понижающие коэффициенты в диапазонах применения, указанных в этом Приложении.

Решение о конкретном размере повышающего или понижающего коэффициента, принимается Страховщиком после изучения и оценки им информации и документов, представленных Страхователем, результатов медицинского обследования (если оно производилось), а также с учетом следующих факторов: возраста и состояния здоровья Застрахованного, профессии (рода деятельности) Застрахованного, количественного состава группы (при коллективном страховании), перечня медицинских услуг, включаемых в программу страхования, других обстоятельств, имеющих существенное значение для определения степени страхового риска.

Конкретный размер страхового тарифа определяется договором добровольного медицинского страхования по соглашению сторон.

4.4. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска (увеличение стоимости услуг медицинской организации и пр.), вправе потребовать от Страхователя изменения условий Договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска. Если Страхователь возражает против изменения условий Договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования.

4.5. Страховая премия может быть уплачена Страхователем наличными деньгами представителю Страховщика или в кассу, перечислена на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов единовременно – разовым платежом за весь срок страхования или уплачиваться периодически (в рассрочку) в течение срока страхования.

4.6. Порядок и сроки уплаты премии определяются в договоре страхования.

4.7. В случае неуплаты Страхователем в установленный договором страхования срок страховой премии (при уплате страховой премии единовременно) или первого взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) договор страхования считается не вступившим в силу.

При неуплате очередного взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) по истечении 10 (десяти) рабочих дней со дня установленного договором страхования срока его оплаты, Страховщик вправе направить уведомление о досрочном прекращении договора страхования. Договор страхования расторгается по инициативе Страховщика в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации (гл. 29 ГК РФ) или в одностороннем порядке (в случае если такой порядок был предусмотрен сторонами при заключении договора страхования), если стороны не договорились об отсрочке уплаты очередного взноса (договоренность об отсрочке страхового взноса оформляется дополнительным соглашением к договору страхования). При этом стороны не вправе требовать возвращения того, что было исполнено ими по обязательству до момента расторжения договора.

4.8. При заключении договора страхования на неполный срок, в том числе дополнительного соглашения по увеличению списка застрахованных, расширению перечня предоставляемых услуг (программ страхования) размер страховой премии исчисляется с использованием в расчетах  коэффициентов соотношения рисков, учитывающих изменение вероятности страховых событий при уменьшении срока страхования.  

Если в период действия договора страхования Страхователь пожелает изменить размер страховой суммы, то в этом случае заключается дополнительное соглашение на срок, оставшийся до конца действия договора страхования, предусматривающее пропорциональное изменение страховой премии.

4.9. Размер страховой премии (страховых взносов) за Застрахованных, внесенных в списки после подписания Договора, устанавливается по письменному соглашению сторон. Страхователь уплачивает за них страховую премию за период с заключения договора страхования в отношении указанных лиц до окончания срока страхования. При этом страховая премия за неполный месяц уплачивается как за полный. Размер страхового взноса исчисляется в процентах от годовой суммы страховой премии в соответствии с п.4.8..

4.10. Страховые взносы устанавливаются в зависимости от условий страхования, выбранной Страхователем программы страхования, лимита страховой ответственности, срока страхования, действующих цен на медицинские услуги в конкретных медицинских организациях, применяемых коэффициентов пересчета тарифных ставок в зависимости от факторов риска и иных условий, предусмотренных Договором страхования.

4.11. При существенном изменении условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях или изменении ее стоимости, а также при подаче Страхователем заявления о расширении перечня медицинских услуг или повышении размера страховой суммы для конкретных застрахованных, размер страхового взноса и страховой суммы в рамках страховой программы может быть изменен по соглашению сторон.

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

5.1. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

6. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ОФОРМЛЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

6.1. Для заключения договора страхования Страхователь может обратиться к Страховщику с письменным заявлением, либо иным допустимым способом заявить о своем намерении заключить договор страхования (устное заявление, факс и т.д.). Форма заявления устанавливается Страховщиком. В нем сообщаются данные, необходимые для заключения Договора страхования.

6.2. Для определения размера страхового взноса Застрахованным может быть предложено заполнить Медицинскую анкету. Сведения, указанные в заявлении на страхование или в Медицинских анкетах, подтверждаются подписью Страхователя (Застрахованного). В случае необходимости, для уточнения указанных данных, Страховщик имеет право направить Застрахованного на предварительное медицинское обследование. В зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования Застрахованному устанавливается соответствующая группа здоровья и применяются понижающие/повышающие коэффициенты к базовым тарифным ставкам (Приложение № 9 к Правилам):

Группа здоровья I – здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендициты, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, без хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов и систем;

Группа здоровья II – лица с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым, бронхо-легочным, нефрологическим и эндокринологическим заболеваниям; имеющие в анамнезе хронические заболевания с компенсированным течением, не повлекшие за собой нарушения функций органов и систем, с редкими обострениями, непродолжительной потерей трудоспособности;

Группа здоровья III – лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с суб- или декомпенсированным течением и устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к длительной потере трудоспособности; перенесшие полостные операции. Дети до 5 лет и лица старше 60 лет.

В случае заключения договора индивидуального страхования детей до 5 лет и лиц старше 60 лет Страховщик вправе применить повышенные тарифные ставки, рассчитанные для лиц, отнесенных к III группе здоровья, не проводя предварительное медицинское освидетельствование.

В случае отказа лица, подлежащего страхованию, от прохождения медицинского освидетельствования, Договор страхования может быть заключен только на условиях, предусмотренных для III группы здоровья.

Предварительное медицинское освидетельствование проводится, как правило, за счет Страхователя.

В целях выяснения обстоятельств, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), Страховщик вправе по согласованию со Страхователем провести дополнительное медицинское обследование после заключения договора страхования и оплаты Страхователем предварительной суммы страхового взноса, рассчитанной исходя из имеющихся у Страховщика сведений. После получения данных медицинского обследования размер страхового взноса может уточняться.

6.3. При заключении договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику. При этом существенными признаются во всяком случае обстоятельства, указанные Страхователем в Заявлении на страхование, а также определенно оговоренные Страховщиком в договоре страхования (страховом полисе) или в его письменном запросе.

При заключении договора страхования до получения ответов Страхователя на поставленные Страховщиком вопросы, последний не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены Страхователем.

Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал Страхователь, уже отпали.

6.4. Страховщик принимает решение о заключении до­говора страхования в течение пяти дней после поступления заявления Страхователя.

Факт заключения Договора страхования может удостоверяться путем составления отдельного документа (Договора страхования), либо путем передачи Страховщиком Страхователю страхового полиса, подписанного Страховщиком, с приложением Правил страхования, перечня медицинских и иных организаций, предоставляющих услуги по выбранной программе (программам).

Страховщик знакомит Страхователя с содержанием Правил страхования и вручает ему один экземпляр вместе с договором страхования (страховым полисом). Вручение Страхователю при заключении договора Правил страхования удостоверяется записью в договоре.

6.5. Условия, содержащиеся в настоящих Правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для Страхователя, если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких Правил.

При заключении Договора страхования Стороны могут договориться о неприменении отдельных положений настоящих Правил и/или о дополнении Договора страхования положениями, не противоречащими действующему законодательству РФ.

6.6. В договоре страхования, если Страхователь  юридическое лицо, указываются (Приложение № 10):

- наименование, юридический адрес Страховщика и его банковские реквизиты;

- наименование, юридический адрес Страхователя и его банковские реквизиты;

- фамилия, имя, отчество, должность лиц, подписывающих договор добровольного медицинского страхования, их полномочия;

- программа(ы) медицинского страхования ;

- срок действия Договора страхования;

- количество застрахованных;

- размер страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, порядок, сроки и форма ее уплаты;

- страховая сумма;

- иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации, условия.

К Договору страхования прилагаются Правила страхования, Программы страхования, на условиях которых заключается договор, перечень медицинских организаций, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным по данным программам, списки Застрахованных по установленной Страховщиком форме.

6.7. В течении 5 (пяти) рабочих дней, если Договором страхования не установлено иное, после вступления в силу Договора страхования Застрахованным выдаются именные страховые полисы.

В страховом полисе (приложение № 11) указываются:

- номер страхового полиса;

- фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания Застрахованного;

- наименование Страхователя;

- программа страхования;

- страховая сумма (если договором страхования ее размер индивидуализирован);

- срок действия Договора страхования.

6.8. Если договор страхования заключается путем передачи Страховщиком Страхователю страхового полиса (приложение № 12), то в таком полисе указывается:

- наименование, юридический адрес и банковские реквизиты Страховщика;

- фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания, реквизиты документа, удостоверяющего личность Страхователя;

- фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания, реквизиты документа, удостоверяющего личность Застрахованного;

- программа(ы) медицинского страхования;

- срок действия Договора страхования;

- размер, дата и форма уплаты страхового взноса;

- страховая сумма;

- номер страхового полиса.

В случае страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности (трудовых мигрантов), договор страхования заключается путем передачи Страховщиком Страхователю страхового полиса (приложение № 13), оформленного с учетом требований, содержащихся в Указании Банка России, регулирующим страхование трудовых мигрантов.

К Страховому полису прилагаются Правила страхования, Программа(ы) страхования, перечень медицинских организаций, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным по данным программе(ам).

6.9. Одновременно со страховым полисом Страхователю (застрахованному) может вручаться страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право Застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования.

6.10. Застрахованному запрещается передавать именной страховой полис и именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.

Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховую карточку с целью получения им ме­дицинских услуг по договору страхования, Страховщик име­ет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого Застрахованного.

6.11. При утрате Застрахованным страхового полиса или страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для по­лучения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со Страхователя дополни­тельно взыскивается платеж в размере фактической стоимо­сти их изготовления.

6.12. Договор страхования вступает в силу в сроки, уста­новленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Если условиями договора страхования не предусмотрено иное, договор страхования вступает в силу:

а) при уплате страхового взноса наличными деньгами  с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;

б) при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов  с 0 часов дня, следующего за днем зачисления  страхового взноса на счет Страховщика.

В случае страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности (трудовых мигрантов), договор страхования может содержать условие о вступлении его в силу не ранее даты начала действия разрешения на работу или патента.

6.13. Страховой полис и страховая карточка выдаются Страхователю в течение 7 рабочих дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

7. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

7.1. Права Страхователя по договору страхования.

7.1.1. Страхователь имеет право требовать предоставле­ния Застрахованному в медицинских услуг в медицинских организациях, предусмотренных договором страхования, в соответствии с определенными в договоре условиями страхования, страховой программой и уровнем страхового обеспечения.

В противном случае Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика. При отсутствии у Страхователя воз­можности сообщить об этом Страховщику информировать Страховщика может любое уполномоченное Страхователем лицо (Застрахованный).

7.1.2. Страхователь имеет право в течение срока дейст­вия договора страхования изменять программу страхования, изменить численность Застрахованных или иные условия договора, изменить уровень страхового обеспечения, а также заменить Застрахованных, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Замена Страхователем Застрахованного лица, названного в договоре страхования, другим лицом, может быть произведена с согласия самого Застрахованного и Страховщика. Дополнительное соглаше­ние к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса (п. 6.12.). Срок действия дополнительного соглашения не может быть дольше общего срока действия договора.

7.1.3. При увеличении списка Застрахованных Страхователь представляет Страховщику дополнительно в письменном виде сведения о включаемых в список лицах, в порядке, предусмотренном настоящими Правилами, и уплачивает за них дополнительно страховую премию за период с заключения договора в отношении этих лиц до окончания срока страхования. При этом страховая премия за неполный месяц уплачивается как за полный. Страховая защита в отношении указанных лиц начинается с даты, указанной в дополнительном соглашении.

7.1.4. При сокращении списка Застрахованных, страховая защита прекращается в отношении лиц, исключаемых из списка, с даты, указанной в дополнительном соглашении. Исключение Застрахованных из списка производится только с их согласия. Договор в отношении этих лиц расторгается в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации. При этом уплаченная Страхователем страховая премия не возвращается, но, если это прямо указано в договоре страхования, может быть зачтена Страховщиком при последующем страховании новых лиц в рамках этого же действующего Договора страхования и/или учтена им при уплате последующих страховых взносов по тому же Договору.

7.1.5. В случае замены Застрахованных без изменения их количества лица включаются и исключаются из списка Застрахованных на основании заявления Страхователя, который представляет Страховщику необходимые сведения. При этом возврата уплаченной премии или доплаты премии Страхователем, как правило, не производится, если иное не указано в договоре страхования или дополнительном соглашении. Замена Страхователем Застрахованного, названного в Договоре страхования, другим лицом, может быть произведена с согласия самого Застрахованного и Страховщика.

7.1.6. Страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор, страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику.

В случае отказа Страхователя от договора добровольного медицинского страхования в течение пяти рабочих дней со дня его заключения независимо от момента уплаты страховой премии, при отсутствии в данном периоде событий, имеющих признаки страхового случая, Страховщик производит возврат уплаченной страховой премии в полном объеме, если Страхователь отказался от договора страхования до начала его действия.

Если Страхователь отказался от договора страхования в течение пяти рабочих дней со дня его заключения, но после даты начала его действия, Страховщик имеет право удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора страхования, прошедшему с даты начала действия договора страхования до даты его прекращения.

Договор добровольного медицинского страхования считается прекратившим свое действие с даты получения Страховщиком письменного заявления Страхователя об отказе от договора страхования, но не позднее пяти рабочих дней со дня его заключения.

Возврат Страхователю страховой премии осуществляется по выбору Страхователя наличными деньгами или в безналичном порядке в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня получения письменного заявления Страхователя об отказе от договора добровольного медицинского страхования.

При досрочном отказе Страхователя от договора страхования в срок превышающий пять рабочих дней со дня его заключения, а также в случае осуществления добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности, уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное.

7.1.7. Страхователь имеет право на возобновление Договора страхования при условии уплаты неоплаченной части страховой премии. Срок действия Договора страхования при этом не продлевается. По страховым случаям, произошедшим с момента прекращения действия Договора до момента его возобновления, Страховщик ответственности не несет.

7.2. Права Застрахованного по договору страхования.

7.2.1. Застрахованный имеет право требовать предостав­ления медицинских услуг в соответствии с условиями дого­вора страхования в перечисленных в нем медицинских организациях.

7.2.2. Застрахованный имеет право сообщить Страхов­щику о случаях не предоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления таких услуг.

7.2.3. Застрахованный имеет право воспользоваться пра­вами Страхователя, предусмотренными в п. 7.1.1.

7.2.4. Застрахованный имеет право принять на себя обязанности Страхователя — юридического лица, предусмот­ренные в п. 7.4., в случае его ликвидации.

7.2.5. Застрахованный имеет право в доступной форме получить информацию у врача Страховщика о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболеваний, диагнозе и прогнозе, методе лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, результатах проведенного лечения. По требованию Застрахованного ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

7.2.6. Каждый Застрахованный имеет право на сохранение в тайне медицинской информации.

7.2.7. Застрахованный имеет право на медицинскую экспертизу, в т. ч. независимую, которая производится по их личному заявлению Страховщику.

7.2.8. Застрахованный имеет право на обращение к Страховщику в случае нарушения своих прав при получении им медицинской помощи и проведение немедленного расследования по таким претензиям.

7.2.9. Застрахованный имеет право получить доступ к своим персональным данным, обрабатываемым Страховщиком, с правом совершения действий в отношении этих персональных данных, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

В соответствии с настоящим пунктом Правил право на получение доступа к персональным данным Застрахованного, обрабатываемым Страховщиком, с правом совершения действий в отношении этих персональных данных, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации, имеет Застрахованный или его законный представитель.

7.3. Права Страховщика по договору страхования.

Страховщик имеет право:

7.3.1. требовать от Страхователя предоставления полной и достоверной информации, необходимой для заключения договора страхования, проверять переданную информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора.

7.3.2. отказать в оплате медицинских услуг в соответствии с п. п. 3.1.1., 3.1.2., 6.3.

7.3.3. на ознакомление с медицинской документацией Застрахованного, отражающей его заболевание/травму, физическое и психическое состояние, диагноз, ход и прогноз лечения, а также использовать данную информацию для решения вопросов, связанных с исполнением договора страхования, оплатой оказанных Застрахованному медицинских и иных услуг, защитой прав Застрахованного;

7.3.4. досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.

7.3.5. по согласованию со Страхователем изменять страховую программу в случае прекращения взаимоотношений с медицинской организацией, предусмотренной Договором страхования;

7.3.6. устанавливать ограниченный перечень медицинских организаций, услуги которых покрываются страхованием.

7.4. Обязанности Страхователя по договору страхования.

Страхователь обязан:

7.4.1. своевременно и в полном размере уплачивать обусловленную договором страхования страховую премию (страховые взносы);

7.4.2. предоставить Страховщику необходимые для заклю­чения договора страхования сведения, а также иную необхо­димую информацию, связанную с действием договора стра­хования;

7.4.3. обеспечить сохранность документов по договору страхования;

7.4.4. довести до сведения Застрахованного условия страхования, определенные настоящим Правилами, порядок получения медицинской помощи;

7.4.5. получить согласие застрахованных лиц на на обработку Страховщиком их персональных данных в объеме, необходимом Страховщику для исполнения своих обязательств по договору страхования, в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.

7.4.6. по запросу Страховщика незамедлительно (в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента получения соответствующего запроса Страховщика) предоставить ему указанные выше письменные согласия Застрахованных лиц;

7.4.7. предоставлять по запросу Страховщика документы и сведения, необходимые в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов в области противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма.

7.5. Обязанности Застрахованного по договору страхо­вания.

Застрахованный обязан:

7.5.1. соблюдать Правила страхования;

7.5.2. соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок установленный медицинской организацией;

7.5.3. заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг;

7.5.4. представить Страховщику и Страхователю необходимые для заключения договора страхования в его пользу достоверные сведения, а также иную информацию об обстоятельствах, влияющих на увеличение страхового риска.

7.6. Обязанности Страховщика по договору страхования.

Страховщик обязан:

7.6.1. ознакомить Страхователя с Правилами страхования;

7.6.2. выдать страховой полис (договор) установленной формы;

7.6.3. при наступлении страхового события исполнить свои обязательства по Договору страхования;

7.6.4. организовать, оплачивать предоставление Застрахованному медицинских и иных услуг в соответствии с условиями Программы добровольного медицинского страхования;

7.6.5. оказывать Страхователю и Застрахованному услуги информационно-справочного характера по телефонам, указанным в полисах (карточках) медицинского страхования;

7.6.6. обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным), не разглашать сведения о состоянии здоровья Застрахованного, ставшие ему известными в связи с заключением и исполнением договора страхования, а также персональные данные Страхователя (Застрахованного);

7.6.7. защищать интересы Застрахованного; при поступлении жалобы от Страхователя (Застрахованного лица), направленной в адрес Страховщика предпринимать все необходимые меры по изучению и урегулированию ситуации, и в течение 15 рабочих дней с момента получения жалобы направить ему письменный ответ;

7.6.8. контролировать объем, сроки и качество услуг, предоставленных Застрахованному в соответствии с условиями Договора страхования;

7.6.9. в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг Застрахованному в медицинских и иных организациях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему и качеству услуг Застрахованному на базе иных организаций соответствующего профиля, определенных по усмотрению Страховщика;

7.7. В случае если Договор страхования заключен Страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности Застрахованного, предусмотренные в настоящих Правилах.

7.8. Страховщик обязан уведомить Страхователя и застрахованное лицо по договору добровольного медицинского страхования трудовых мигрантов об уменьшении агрегатной страховой суммы (если она установлена договором) в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента уменьшения размера страховой суммы до размера менее чем 10000 руб.

8. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

8.1. Договор страхования прекращает действие, и Застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

8.1.1. Истечения срока действия договора страхования.

8.1.2. Исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем по договору в полном объеме.

8.1.3. Смерти Застрахованного (при индивидуальном договоре страхования с физическим лицом) – в день смерти, определенный соответствующим свидетельством.

8.1.4. По требованию (инициативе) Страховщика  в случае неуплаты страховых взносов в установленные Догово­ром сроки, а также невыполне­ния Застрахованным обязанностей, предусмотренных п. 7.5.

8.1.5. По требованию (инициативе) Страхователя:

а) в случае нарушения, Страховщиком Правил страхования;

б) в случае досрочного расторжения Договора, предусмотренного п. 7.1.6.

8.1.6. Принятия судом (арбитражным судом) решения о признании Договора страхования недействительным.

8.1.7. По соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведо­мить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения).

8.1.8. Ликвидации Страхователя  юридического лица, или смерти Страхователя – физического лица, в случае, если Застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей Страхователя по уплате взносов.

8.1.9. В других случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

8.2. Договор страхования досрочно прекращается по требованию Страхователя при уведомлении им Страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

8.3. Возврат взносов при досрочном расторжении договора страхования производится в соответствии с условиями договора и действующим законодательством.

8.4. Изменение и расторжение сторонами Договора страхования осуществляется в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации (глава 29 ГК РФ).

9. ПОРЯДОК, СРОКИ И УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

9.1. При наступлении страхового случая медицинские услуги Застрахованному оказываются при предъ­явлении им страхового полиса (страховой карточки) или направления на лечение, выданного Страховщиком.

Для получения медицинских услуг Застрахованный об­ращается в медицинские организации, предусмотренные договором страхования, или к Страховщику по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.

9.2. Страховщик самостоятельно производит оплату счетов медицинских организаций за оказанные услуги застрахованным. Страховщик производит оплату счетов за оказанные Застрахованному медицинские и иные услуги либо, в отдельных случаях, возмещает Застрахованному его личные средства, израсходованные на получение медицинской помощи в медицинских организациях (если таковая организована Страховщиком или согласована со Страховщиком), при предъявлении Застрахованным заявления с приложением оригиналов кассового чека с копией приходного кассового ордера или бланка строгой отчетности, приравненного к кассовому чеку, оплаченного счета с указанием медицинской организации, перечня оказанных услуг и их стоимости, направления на лечение, выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного.

Заявление Застрахованного принимается в срок не позднее трех месяцев после получения им медицинских услуг. Возмещение производится в течение 15-ти рабочих дней после получения от Застрахованного всей необходимой документации в пределах страховой суммы.

Оплата стоимости медицинских услуг, оказанных Застрахованным медицинскими организациями, производится исходя из фактических затрат на оказание медицинских услуг по ценам (прейскурантам), согласованным между Страховщиком и медицинской организацией, после выставления медицинской организацией Страховщику счета по всем услугам, оказанным Застрахованному в пределах программы, предусмотренной договором страхования.

9.3. Страховщик вправе произвести авансовый платеж медицинской организации с условием последующего предоставления медицинской организацией вышеуказанного счета. Средства, неиспользованные медицинской организацией на медицинские услуги Застрахованным лицам, подлежат возврату Страховщику.

9.4. Во всех случаях Страховщик оплачивает услуги медицинских организаций только в пределах определенной договором страховой суммы.

При необходимости оказания Застрахованному лицу медицинских услуг сверх страховой суммы эти услуги могут быть оказаны Застрахованному только после увеличения страховой сумы по договору с соответствующим увеличением страховой премии. Размер дополнительной страховой премии определяется Страховщиком.

9.5. Порядок расчетов с медицинской организацией определяется договором на предоставление медицинских услуг между этой медицинской организацией и Страховщиком (Приложение № 13)

10. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

10.1.Заключая договор страхования на основании настоящих Правил, Страхователь несет ответственность за предоставление согласия Застрахованных лиц на обработку их персональных данных.

10.2.В случае отзыва Застрахованным лицом своего согласия на обработку персональных данных действие договора страхования в отношении такого лица прекращается, а в случае отзыва такого согласия Страхователем, договор страхования прекращается полностью. При этом действие договора страхования (полностью или частично) прекращается досрочно с даты получения Страховщиком соответствующего заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных. В этом случае Страховщик обязуется уничтожить такие персональные данные в сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации.

Отзыв Застрахованным лицом или Страхователем согласия на обработку своих персональных данных, признается Страховщиком в качестве волеизъявления Застрахованного лица или Страхователя о досрочном отказе от договора страхования, в связи с чем, уплаченная Страховщику страховая премия за лиц, в отношении которых прекращается действие договора страхования, не подлежит возврату Страхователю или зачету при последующем страховании новых лиц.

11. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

11.1. В случае отказа медицинской организацией, с которой Страховщик заключил Договор на медицинское обслуживание, в предоставлении Страхователю (Застрахованному) медицинской помощи, предусмотренной страховой медицинской программой, а также предоставлении медицинской помощи не в полном объеме или низкого качества, Страховщик предоставляет Страхователю (Застрахованному) аналогичные услуги в другой медицинской организации, не предусмотренной Договором страхования.

Штрафные санкции в отношении Страховщика со стороны Страхователя (Застрахованного), если таковые предусматриваются Договором страхования, могут быть предъявлены только после соответствующего заключения экспертной комиссии, сформированной Сторонами.

11.2. В случае причинения медицинской организацией вреда здоровью Застрахованного, Страховщик принимает необходимые меры по возмещению этой организацией нанесенного вреда. Обоснованность претензий Застрахованного определяется экспертной комиссией, созданной на паритетных началах из представителей Страховщика, Страхователя и медицинского учреждения, а в случае необходимости — независимой экспертной комиссией.

11.3. В случае регулярных нарушений Застрахованным медицинских предписаний и рекомендаций врачебного персонала, а также несоблюдения лечебно-охранительного режима, установленного в лечебном учреждении, медицинская организация вправе прекратить амбулаторно-поликлиническое обслуживание Застрахованного или выписать его из стационара, сделав соответствующую отметку в листке нетрудоспособности. При этом Страховщик оставляет за собой право по соглашению со Страхователем исключить из Списка Застрахованных лиц данного Застрахованного (при наличии более одного Застрахованного) либо отказаться от договора страхования (при наличии одного Застрахованного).

11.4. При неисполнении или ненадлежащем исполнении других обязательств по Договору страхования стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

11.5. Условиями Договора страхования могут быть предусмотрены другие виды ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору страхования.

12. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

12.1. Качество оказания медицинских услуг, соответствие их условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируется врачами-экспертами Страховщика.

12.2. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинских услуг Застрахованным, решает согласительная комиссия, в состав которой входят представители Страхователя, Страховщика и независимые эксперты.

При несогласии с решением согласительной комиссии Страхователь (Застрахованный) вправе потребовать независимой экспертизы с оплатой за свой счет.

12.3. Споры, вытекающие из договоров страхования, за­ключенных на основании настоящих Правил, которые не могут быть улажены по взаимному согласию, рассматрива­ются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Последнее изменение: 03.08.2016 15:47